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ヤンマー健康保険組合

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届出申請書一覧

保険証・適用に関する書式
  • ※提出先:事業所窓口部門経由 ヤンマー健康保険組合(任意継続被保険者は健保へ直送)【提出先一覧はこちら

名 称申請書記入例備 考
(1)被扶養者異動届
  ・健康保険被扶養者(異動)届【WF出力用紙】
被扶養者に異動があったとき
人事WFを使用する方用…人事WFにて入力し印刷
  ・被扶養者(異動届)/被扶養者・被保険者氏名変更・
   生年月日訂正届
被扶養者に異動があったとき
人事WFを使用しない方用【専用用紙】…事務所窓口部門にお問い合わせください
(2)被保険者の氏名変更(訂正)届
  ・健康保険被保険者氏名変更(訂正)届【WF出力用紙】
被保険者の氏名に変更(訂正)があったとき
人事WFを使用する方用…人事WFにて入力し印刷
  ・被扶養者(異動届)/被扶養者・被保険者氏名変更・
   生年月日訂正届
被保険者の氏名に変更(訂正)があったとき
人事WFを使用しない方用【専用用紙】…事務所窓口部門にお問い合わせください
(3)被扶養者(異動届)/被扶養者・被保険者氏名変更・
   生年月日訂正届
被扶養者の氏名に変更(訂正)があったとき【専用用紙】
事務所窓口部門にお問い合わせください
(4)被扶養者申請の提出書類一覧 ((5)のp.2と同じ)被扶養者の申請をするときに必要な書類・証明書等の一覧
(5)扶養状況報告書被扶養者の申請をするとき
【扶養状況報告書を記入する前にお読みください】と扶養者申請の提出書類一覧を
A4両面で印刷し、扶養状況報告書①および②をA4両面で印刷してご使用ください
(6) 給与賞与支払証明書・報告書現在給与収入のある方を扶養者申請するとき
(7)退職者を被扶養者申請される方へ
   兼 <雇用保険書類取扱い申請書>
今まで就職していた方を被扶養者申請するとき
(8)健康保険被保険者証再交付申請書(兼 滅失届)保険証をなくしたとき、き損したとき
(9)健康保険 任意継続被保険者資格取得申請書任意継続保険に加入するとき
(10)被扶養者(異動届)/被扶養者・被保険者氏名変更・
   生年月日訂正届
任意継続被保険者の被扶養者に異動があったとき
(11)住所(取引銀行)変更届任意継続被保険者の住所・取引銀行を変更するとき
(12)任意継続被保険者脱退届任意継続被保険者が脱退するとき
(13)介護保険適用除外届(海外赴任・施設入所)介護保険適用除外するとき
※事業所窓口部門へお問い合わせください
(14)介護保険適用届(海外赴任・施設入所)介護保険適用除外から適用になったとき
※事業所窓口部門へお問い合わせください

給付・請求に関する書式
  • ※提出先:事業所窓口部門経由 ヤンマー健康保険組合(任意継続被保険者は健保へ直送)【提出先一覧はこちら

名 称申請書記入例備 考
(1)療養費請求書(あんま・マッサージ)あんま・マッサージを受けたとき
(2)療養費請求書(はり・きゅう)はり・きゅうを受けたとき
(3)療養費請求書(治療用装具等)装具・治療用眼鏡・弾性着衣等を購入したとき
(4)療養費請求書(不携帯等)保険証を携帯せずに受診したとき
(5)療養費請求書(海外)海外で受診したとき
(5)-1 診療内容明細書(様式A)海外で受診したとき
(5)-2 領収明細書(様式B)海外で受診したとき
(6)出産育児一時金請求書直接支払制度を利用せず出産したとき・海外で出産したとき
(7)出産育児一時金内払金(差額)支払依頼書直接支払制度を利用し、差額が生じたとき
(8)出産手当金請求書出産で仕事を休むとき
(9)傷病手当金・傷病手当付加金、延長傷病手当付加金
   請求書
病気やけがで仕事を休んだとき
※A4両面印刷してご使用ください。
(9)-1 傷病手当金請求に伴う状況報告書(初回申請用)傷病手当金の第1回目を申請するとき
(9)-2 療養・日常生活状況報告書退職日以降も傷病手当金を申請するとき
(10)埋葬料(費)請求書死亡したとき
(11)移送費請求書歩行が困難で転院等するとき
(12)特定疾病療養受療証交付申請書高額な治療を長期間継続して行う必要がある特定疾病に該当するとき
(13)高額医療費貸付申込書医療費が高額になるとき
(14)健康保険限度額適用認定申請書医療費が高額になるとき
(15)-1 傷病届(第三者行為その他)交通事故などの第三者行為により、受診したとき
(15)-2 事故発生報告書交通事故などの第三者行為により、受診したとき
(15)-3 念書(本人用)交通事故などの第三者行為により、受診したとき
(15)-4 念書(相手方用)交通事故などの第三者行為により、受診したとき

保健事業・その他の書式
  • ※提出先:事業所窓口部門経由 ヤンマー健康保険組合(任意継続被保険者は健保へ直送)【提出先一覧はこちら

名 称申請書記入例備 考
(1)人間ドック利用申込書人間ドックを受けるとき(健康保険組合に直送)
(2)人間ドック利用料立替金請求書人間ドックを契約病院以外で受けるとき(健康保険組合に直送)
(3)被保険者(女性)生活習慣病健診補助申請書女性の被保険者が婦人科健診、生活習慣病健診(任継のみ)を受けるとき(健康保険組合に直送)
(4)被扶養者生活習慣病健診補助申請書被扶養者が生活習慣病健診を受けるとき(健康保険組合に直送)
※H29年度より40才以上の婦人科健診が全額補助になりました。
(5)任意継続被保険者生活習慣病健診補助申請書任意継続被保険者が生活習慣病健診を受けるとき(健康保険組合に直送)
(6)生活習慣病健診実施報告書生活習慣病健診を受けるとき(事業主による提出)
(7)生活習慣病健診受診者名簿生活習慣病健診を受けるとき(事業主による提出)
(8)生活習慣病健診立替金請求書生活習慣病健診を受けるとき(事業主による提出)
(9)生活習慣病健診費用明細書生活習慣病健診を受けるとき(事業主による提出)
(10)人間ドック実施報告書人間ドックを受けるとき(事業主による提出)
※対象者:年度末年齢が40.45.50.55.60才
(11)人間ドック受診者名簿人間ドックを受けるとき(事業主による提出)
※対象者:年度末年齢が40.45.50.55.60才
(12)人間ドック立替金請求書人間ドックを受けるとき(事業主による提出)
※対象者:年度末年齢が40.45.50.55.60才
(13)人間ドック費用明細書人間ドックを受けるとき(事業主による提出)
※対象者:年度末年齢が40.45.50.55.60才
(14)-1 インフルエンザ予防接種補助金支給申請書
(一般)
被保険者および被扶養者がインフルエンザ予防接種を受け、家族単位で補助を申請するとき
(14)-2 インフルエンザ予防接種補助金支給申請書
(任継)
任意継続被保険者およびその被扶養者がインフルエンザ予防接種を受け、家族単位で補助を申請するとき
(15)びわこ蜻蛉荘仮予約申込書びわこ蜻蛉荘の利用抽選に申し込むとき(健康保険組合に直送)
(16)びわこ蜻蛉荘利用申込書(3枚綴り)びわこ蜻蛉荘を利用するとき(健康保険組合に直送)
※各事業所窓口にて取得してください
(17)宝塚蜻蛉荘仮予約申込書宝塚蜻蛉荘の利用抽選に申し込むとき(健康保険組合に直送)
(18)宝塚蜻蛉荘利用申込書(3枚綴り)宝塚蜻蛉荘を利用するとき(健康保険組合に直送)
※各事業所窓口にて取得してください
(19)尼崎体育館使用申込書尼崎体育館を利用するとき
※特機エンジン事業本部・総務部へお問い合わせください(左記へ直送)
(20)滋賀運動場使用申込書滋賀運動場を利用するとき
※ヤンマービジネスサービス滋賀業務部へお問い合わせください(左記へ直送)