健康保険の給付

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健康保険でかかれないとき開く

• 仕事や日常生活にさしさわりのないソバカス、アザ、ニキビ、ホクロ、わきがなど
• 回復の見込みがない近視、遠視、乱視、斜視、色盲など
• 美容のための整形手術
• 健康診断、生活習慣病検査、人間ドック
• 予防注射、予防内服
• 身体の機能にさしさわりのない先天性疾患
• 正常な妊娠・出産
• 経済的理由による人工妊娠中絶

給付が制限されるとき開く

次のようなときには、健康保険制度の健全な運営を阻害することになりますから、給付が受けられなかったり、一部を制限されることがあります。

• 故意に事故をおこしたとき
• けんか、よっぱらいなどで事故をおこしたとき
• 正当な理由もないのに医師の指示に従わなかったとき
• サギ、その他不正に保険給付を受けたり、受けようとしたとき
• 健康保険組合が指示する質問や診断などを拒んだとき

なお、罰則的なものとは別に、保険給付を行うことが事実上不可能だったり、他の法令が優先するなどの理由により給付が制限されることもあります。次のような場合です。

• 少年院に入院させられたとか、監獄に拘禁されたとき
• 感染症の予防および感染症の患者に対する医療に関する法律など他の法令により、国または地方公共団体の負担で療養費の支給や療養が行われたとき

給付を受ける権利は２年開く

健康保険の給付を受ける権利は、2年で時効となります。現物給付については、時効は問題となりません。現金給付についてだけ問題となります。たとえば、出産育児一時金について請求するのを忘れていると、2年たったときに時効となり、権利がなくなってしまいます。
健康保険の給付を受ける権利は、他人にゆずったり、担保にしたり、差し押さえたりすることはできないことになっています。

医療費のお知らせ兼給付金支給通知決定書開く

医療費のお知らせについて

みなさんが医者にかかったときの医療費は、いくらかかっているのでしょうか。
本人、被扶養者の外来、入院いずれも医療費の原則3割を窓口で支払うだけ（入院時の食費については本人、被扶養者とも別途負担あり）ですので、医療費がいくらだったのか、意識しにくいしくみになっています。
そこで、健康保険組合では、健康保険組合制度をより深くご理解いただくため、毎月みなさんが受診された医療費をお知らせしています。
医療費のお知らせは、Pep Upでご覧いただけます。

• ※表示された診療内容と自己の受診記録（領収書等）を照合し、相違点・不明点などがあれば当組合にお問い合わせください。

＜見ていただきたいポイント＞

• 表示されている医療機関に受診したか。
• 表示されている診療年月に受診したか。
• 受診日数に誤りはないか。

給付金支給決定通知書について

給付金支給決定通知書とは、高額療養費等の法定給付や付加給付、その他被保険者からの申請に基づく給付について、給付金額や給付内容などをお知らせするものです。Pep Upの「医療費のお知らせ兼給付金支給決定通知書」でご覧いただけます。

• ※郵送での通知は行っておりません。

• ●診療報酬明細書（レセプト）を基に自動計算される高額療養費等の法定給付や付加給付（法定給付に上乗せする健保組合独自の給付金）の払戻しがある方
• ●人間ドック利用料、婦人科健診等の補助金を申請された方
• ●健康保険組合へ給付金を申請し、支給が決定された方　など
  ＜例＞
  立て替え払いをしたとき
  • ・マイナ保険証等を持たずに受診したとき
  • ・マイナ保険証等を誤って使用したとき
  • ・治療用装具等（コルセット、小児弱視等の治療用眼鏡、弾性着衣等）を作成したとき
  • ・はり・きゅう・あんま・マッサージの施術を受けたとき　など
  出産するとき
  出産で仕事を休むとき
  病気やけがで仕事を休むとき
  死亡したとき