医療費が高額になるとき
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高額療養費
かかった医療費の３割相当額を負担すればよいといっても、特殊な病気にかかったり長期入院したときは、多額な自己負担をしなければならないこともあります。このような場合の負担を軽くするために、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として、健康保険から支給されます。
当組合では、医療機関からの診療報酬明細書（レセプト）をもとに計算し、自動給付（還付）しますので、被保険者からの申請は必要ありません。
診療月の約3ヵ月後に、事業所経由で給与同封（任意継続や退職された方は直接口座へ振り込み）されます。
病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいときは、事前に「限度額適用認定証」の申請をしてください。
病院の窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき（限度額適用認定証）
マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。
限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
なお、以下の場合は限度額適用認定証が必要となりますので、事前に交付申請を行ってください。
- ・オンライン資格確認未導入の医療機関等での受診の場合
- ・マイナ保険証を利用しない場合
- ・マイナ保険証を利用しない70歳以上の方で「現役並Ⅱ」「現役並Ⅰ」に該当する場合
- ※低所得に該当する方が低所得の区分適用を受けるには、マイナ保険証の利用であっても「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」の事前申請が必要となります。
事前に健康保険組合に申請して交付を受けた「限度額適用認定証」を提示すると、高額療養費が現物給付され、窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができます。入院・外来・保険薬局にも適用されます。限度額適用認定証は、申請書を記入して事業所窓口経由で提出すると、3～4日で交付されます。
すでに精算済みの場合や、入院中など申請交付が間に合わない場合は、健康保険組合への申請は不要です。
高額療養費や当組合独自の付加給付に該当した場合は、診療月の約3ヵ月後に自動給付（還付）されます。
| 提出先 | 事業所窓口部門経由 ヤンマー健康保険組合 （任意継続被保険者は直接当組合） |
|---|---|
| 各種届出申請書類の提出先一覧及び提出ルート | |
| 必要書類 | |
| 備考 | ※事前（やむを得ないときは事後）に健康保険組合の承認が必要です。 |
| ※市町村民税非課税の方は、申請書の様式が異なりますので、当組合にお申し出ください。 |
高額療養費と限度額適用認定証
限度額適用認定証は、必ず申請しないといけないものではありません。
高額療養費を受ける方法として、当組合加入の方の場合、2通りあります。最終的にその医療機関での診療に対する自己負担額は同じになります。
- （1）いったん3割（または2割)を支払い、後日、自己負担限度額を超えた分を「高額療養費」として払い戻しを受ける。
- ※限度額適用認定証の申請が間に合わないときはこちら（申請不要、約3ヵ月後の給付、MY HEALTH WEBにてお知らせ）
- （2）申請して発行された「限度額適用認定証」を病院窓口で提示し、支払い時点で自己負担限度額を支払う。
自己負担限度額は被保険者の区分より医療機関で計算されます。- ※当組合には独自の付加給付もあるため、自己負担限度額までの負担であっても該当する場合は給付があります。（申請不要、約３ヵ月後の給付、MY HEALTH WEBにてお知らせ）
マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。
限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
高額療養費
かかった医療費の３割相当額を負担すればよいといっても、特殊な病気にかかったり長期入院したときは、多額な自己負担をしなければならないこともあります。このような場合の負担を軽くするために、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として、あとで現金で健康保険から支給されます。
高額療養費の算定は(1)各診療月ごと、(2)１人ごと、(3)各病院ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）に行われます。
当組合では、医療機関からの診療報酬明細書（レセプト）をもとに計算し、自動給付（還付）しますので、被保険者からの申請は必要ありません。
診療月の約3ヵ月後に、事業所経由で給与同封（任意継続や退職された方は直接口座へ振り込み）されます。
病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいときは、事前に「限度額適用認定証」の申請をしてください。
| 高額療養費 家族高額療養費 |
＝ | 窓口自己負担額 （入院時の標準負担額を除く） |
－ | 自己負担限度額 |
| 標準報酬月額 | 自己負担限度額 | ［多数該当］ |
|---|---|---|
| 83万円以上 | 252,600円＋（医療費－842,000円）×1％ | 140,100円 |
| 53万円以上83万円未満 | 167,400円＋（医療費－558,000円）×1％ | 93,000円 |
| 28万円以上53万円未満 | 80,100円＋（医療費－267,000円）×1％ | 44,400円 |
| 28万円未満 | 57,600円 | 44,400円 |
| 低所得者※ | 35,400円 | 24,600円 |
- ※低所得者とは、市町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者、または低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者と被扶養者が該当します。
- ※入院時の食事療養に要した費用は、高額療養費の対象となる費用に含まれません。
- ※[多数該当]直近12ヵ月の間に3ヵ月以上高額療養費に該当した場合の４ヵ月目からの自己負担限度額
- ※健康保険に加入する70歳以上の方の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。
| 一部負担還元金 （家族療養費付加金） |
病院の窓口で支払った医療費（1ヵ月、1件ごと。［家族］高額療養費および入院時食事療養・生活療養にかかる標準負担額は除く）の80％から20,000円を差し引いた額 （100円未満は切り捨て）が支給されます。（算出額が1,000円未満の場合は不支給） |
|---|---|
| 合算高額療養費 付加金 （本人・家族） |
合算高額療養費が支給される場合に、その自己負担額の合計額（合算高額療養費および入院時食事療養・生活療養にかかる標準負担額は除く）の80%から１件当たり20,000円を差し引いた額（100円未満は切り捨て）が支給されます。(算出額が1,000円未満の場合は不支給) |
- ※標準報酬月額53万円以上（区分ア・イ）は、控除額20,000円が40,000円となります。
- ※給付金は、病院から送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、診療月の約３ヵ月後に自動給付（還付）になり、事業所経由で給与同封（任意継続や退職された方は直接口座へ振り込み）されます。
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