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ヤンマー健康保険組合

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被扶養者の認定について

被扶養者とは

被保険者の収入によって生活している家族は「被扶養者」として健康保険の給付を受けることができます。したがって生計維持関係のない家族は被扶養者にはなれません。
健康保険の被扶養者になるには、家族ならだれでもというのではなく、法律等で決まっている一定条件を満たすことが必要です。健康保険の扶養家族は会社の扶養手当や法律上の扶養家族とは基準が全く異なります。

被扶養者の認定基準

被扶養者として認定を受けるためには、以下のいずれの条件も満たす必要があります。
条件を満たす場合は、扶養申請の手続きをしてください。
健康保険組合は、以下の項目に沿って総合的かつ厳正に審査したうえで、被扶養者に該当するかどうかを判断します。
逆に現在、被扶養者として認定されている場合、認定基準を満たさなくなったときは、削除の手続きを行ってください。

  • ※認定基準にかかわらず75歳以上の方は、後期高齢者医療制度の適用対象者となるので被扶養者にすることができません。

認定条件

  • 1.被保険者は、その認定対象者を主として経済的に扶養している事実があること。
    (その認定対象者の生活費のほとんどを主として負担していること)
  • 2.被保険者には継続的にその認定対象者を含めた全被扶養者を養う経済的扶養能力があること。
  • 3.その認定対象者の年収は被保険者の年収の1/2未満であること。
  • 4.その認定対象者の収入は、厚生労働省の通達による収入基準を満たしていること。
  • 5.夫婦がともに働いている場合で、認定対象者が子のときは、将来継続的にみて原則収入が多いほうの扶養とすること。複数の子がいる場合、収入の多いほうの親が子全員を扶養すること。
  • 6.その認定対象者が配偶者以外の場合は、被保険者、被扶養者(認定申請中含む)以外に扶養義務者が他にいないこと。あるいは、扶養義務者がいる場合は被保険者がその認定対象者を扶養せざるを得ない理由があること。
    (扶養義務者とは、その認定対象者の「配偶者」、「父」または「母」および扶養能力のある成人した「子」や兄弟姉妹等をいう)

被扶養者の範囲

被扶養者の範囲は法律で決められており、被保険者と同居でなくてもよい人と、同居であることが条件の人がいます。

同一の世帯でなくてもよい人
配偶者(内縁含む)・子・孫・兄姉・弟妹・父母等の直系親族
同一の世帯が条件になる人
上記以外の三親等内の親族(義父母等)
被保険者の内縁の配偶者の父母および子

ただし、16歳以上(義務教育終了後)~60歳未満(配偶者を除く)は、通常、就労可能な年齢にあり、被保険者の経済的支援がなくても自立して生活できるとされているため、被扶養者になるためには書類の提出により、扶養状態であることを証明し、被保険者が生活費のほとんどを援助しなくてはならない状態にあることを申告することが必要です。

認定対象者が外国人の場合、継続して1年以上日本国内に居住する予定があり、3カ月以上居住していることが原則となります。扶養審査の申請に際し、住民票または在留カード写など在留期間の確認がとれるものの添付が必要となります。内縁関係は認定対象外です。

被扶養者の範囲

被扶養者の収入限度額

【厚生労働省通知の限度額】(単位:万円)
年齢 年間収入額 認定・非認定
60歳未満 130未満 生計維持関係確認のうえ認定可能
130以上 非認定
60歳以上
60歳未満障害年金該当者
180未満 生計維持関係確認のうえ認定可能
180以上 非認定
  • ※両親等の扶養の場合はそれぞれの収入および合算の収入により総合的に判断します。

被扶養者の収入の考え方

  • 1.給与収入(パート・アルバイト・内職・通勤費を含む)
  • 2.各種年金(厚生年金・国民年金・公務員等の共済年金・農業者年金・船員年金・石炭鉱業年金・議員年金・労働者災害補償年金・企業年金・自社年金・障害年金・私的年金・非課税扱いの遺族年金 等)
  • 3.事業収入(自家営業・農業・漁業・林業 等)
  • 4.不動産収入・利子収入・投資収入・雑収入
  • 5.退職金・給付金・休業補償費・相続、贈与による収入
  • 6.恩給収入(文官恩給・旧軍人恩給・旧軍人遺族恩給 等)
  • 7.被保険者以外の者からの仕送り(生計費、養育費 等)
  • 8.その他健保組合が収入と認定したもの

生計維持関係

同一の世帯に属する場合
対象者の年間収入換算額が限度額未満であって、かつ、被保険者の年間収入の1/2未満であるときは、被扶養者として認定が可能となります。
同一の世帯に属していない場合
上記の認定条件にさらに、被保険者からの仕送り額より少ない場合に、被扶養者として認定が可能となります。
  • ※「同一の世帯に属している」とは、被保険者と住居および家計を共同にすることです。単に、同居しているだけでは足らず、生計を同じくしている状態です。例えば、2世帯住宅だが、家計を別にしている場合などは被扶養者認定においては「同一の世帯に属している」とはなりません。
    また、同一戸籍にあることは必ずしも必要とはしません。
    ただし、以上の基準により被扶養者の認定を行うことが実態と著しくかけ離れており、かつ、社会通念上妥当性を欠くこととなると認められる場合には、その具体的事情に照らし最も妥当と認められる認定を行うこととなります。

仕送り基準額

家族が別居している場合は、認定条件として被保険者が継続的な仕送りでその家族の 生活費のほとんどを主として負担している事実が必要になります。

仕送り額の条件

  • 1.仕送りされる側の収入を超える額であること
  • 2.生活費として標準的に必要な額であること(厚生労働省生活保護制度参考)
  • 3.継続的な仕送り額の確認ができること
    仕送りは「生活に要する費用」ということを踏まえ、原則として毎月行っていることが条件となります。当健保では「手渡し」を認めず、毎月の仕送り額が確認できる「金融機関からの送金」や「現金書留による送金」を原則とします。
    また、被扶養者の認定審査時や毎年の「被扶養者現況調査」の際に、生計維持の確認をするため原則として6カ月分の送金証明書が必要となりますので、振込み・送金が確認(だれから、だれへ、いつ、いくら)できる、振込み伝票の控えなどの公的証明書を保管しておいてください。

別居であっても仕送りの証明が不要な場合

  • 1.被保険者の単身赴任(業務命令に伴う)による別居
  • 2.子供の通学による別居(在学中に限る)
  • 3.里帰り出産・介護、長期入院、病気療養等による別居で健保組合が認めたもの
  • 4.他特別扱い施設入所による別居

扶養申請の手続き

被扶養者の認定は、認定対象者の収入、生活実態、申請するに至った事情、被保険者の経済的扶養能力、被保険者により継続的に主として生計維持されているかなどを総合的に審査し、かつ、社会通念上妥当性を欠いていないと認められる場合に被扶養者とし認定されます。
申請にあたっては、を参照のうえ必要書類に必要な証明書を添付して、事務所窓口部門経由健康保険組合(任意継続被保険者は直接健保)に提出してください。

被扶養者資格の検認

当健康保険組合では、被扶養者資格認定後必要が生じれば、定期的または随時に被扶養者調査(検認)を実施し、必要書類の提出を求めます。給与明細書、仕送りの記録、年金額の証明書、確定申告書などの証明書類は直近3年分程度は保管しておいてください。
調査(検認)の結果、被扶養者資格がないと判断された場合は、被保険者に対しその旨を通告し、被扶養資格が失われたと判定された日に遡って削除します。
ただし、故意または悪意による虚偽の記載あるいは申し立てがあった場合は、被扶養資格を付与した日に遡って削除します。また、当該期間にわたって発生した医療費の全額およびその他の給付金を過去に遡及し返還しなくてはなりません。