ページ内を移動するためのリンクです。

法研関西健康保険組合

文字サイズ変更
標準
大きく
最大
現在表示しているページの位置です。

医療費が高額になるとき

高額療養費

かかった医療費の3割相当額を負担すればよいといっても、特殊な病気にかかったり長期入院したときは、多額な自己負担をしなければならないこともあります。このような場合の負担を軽くするために、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として、健康保険組合から支給されます。
高額療養費の算定は(1)各診療月ごと、(2)1人ごと、(3)各病院ごと(外来・入院別、医科・歯科別など)に行われます。
当健康保険組合では、医療機関からの診療報酬明細書(レセプト)をもとに計算し、自動給付(還付)しますので、被保険者からの申請は必要ありません。
診療月の約3カ月後に、事業所経由で給与同封(任意継続や退職された方は直接口座へ振込み)されます。

病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいときは、事前に「限度額適用認定証」の申請をしてください。

法定給付
高額療養費
家族高額療養費
窓口自己負担額
(入院時の標準負担額を除く)
自己負担限度額
●自己負担限度額
区分 標準報酬月額 自己負担限度額 [多数該当]
83万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1% [140,100円]
53万円以上83万円未満 167,400円+(医療費-558,000円)×1% [93,000円]
28万円以上53万円未満 80,100円+(医療費-267,000円)×1% [44,400円]
28万円未満 57,600円 [44,400円]
低所得者 35,400円 [24,600円]
  • ※低所得者とは、市町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者、または低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者と被扶養者が該当します。市町村民税非課税者の方は、健康保険組合にお申し出ください。
  • ※入院時の食事療養に要した費用は、高額療養費の対象となる費用に含まれません。
  • ※[多数該当]直近12ヵ月の間に3ヵ月以上高額療養費に該当した場合の4ヵ月目からの自己負担限度額
  • ※健康保険に加入する70歳以上の被保険者、被扶養者の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。

病院の窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき(限度額適用認定証)

事前に健康保険組合に申請して交付を受けた「限度額適用認定証」を提示すると、高額療養費が現物給付され、窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができます。入院・外来・保険薬局にも適用されます。限度額適用認定証は、申請書を記入して事業所窓口経由で提出すると、3~4日で交付されます。

すでに精算済みの場合や、入院中など申請交付が間に合わない場合は、健康保険組合への申請は不要です。
高額療養費や当組合独自の付加給付に該当した場合は、診療月の約3ヵ月後に自動給付(還付)されます。

必要書類
  • 提出先:事業所窓口部門経由、健康保険組合(任意継続被保険者は直接健保)

(市町村民税非課税の方は、申請書の様式が異なりますので、健康保険組合にお申し出ください)

高額療養費と限度額適用認定証

限度額適用認定証は必ず申請しないといけないものではありません。
高額療養費を受ける方法として、当健保組合加入の方の場合、2通りあります。
最終的にその医療機関での診療に対する自己負担額は同じになります。

①いったん3割(または2割)を支払い、後日、自己負担限度額を超えた分を「高額療養費」として払い戻しを受ける。*限度額適用認定証の申請が間に合わないときはこちら
(申請不要・約3ヵ月後の給付・圧着ハガキにてお知らせ)

②申請して発行された「限度額適用認定証」を病院窓口で提示し、支払い時点で自己負担限度額を支払う。
自己負担限度額は被保険者の区分より医療機関で計算されます。

  • ※当組合には独自の付加給付もあるため、自己負担限度額までの負担であっても該当すれば給付があります。(申請不要・約3ヵ月後の給付・圧着ハガキにてお知らせ)
当組合の付加給付
一部負担還元金
(家族療養費付加金)
病院の窓口で支払った医療費(1ヵ月、1件ごと。(家族)高額療養費および入院時食事療養・生活療養にかかる標準負担額は除く)の80%から20,000円を差し引いた額 (100円未満は切り捨て)が支給されます。(算出額が1,000円未満の場合は不支給)
合算高額療養費
付加金
(本人・家族)
合算高額療養費が支給される場合に、その自己負担額の合計額(合算高額療養費および入院時食事療養・生活療養にかかる標準負担額は除く)の80%から1件当たり20,000円を差し引いた額(100円未満は切り捨て)が支給されます。(算出額が1,000円未満の場合は不支給)
  • ※標準報酬月額53万円以上(区分ア・イ)は、控除額20,000円が40,000円となります。
  • ※給付金は、病院から送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、診療月の約3ヵ月後に自動給付(還付)になり、事業所経由で給与同封(任意継続や退職された方は直接口座へ振込み)されます。