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法研関西健康保険組合

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医療費が高額になるとき

高額療養費

かかった医療費の3割相当額を負担すればよいといっても、特殊な病気にかかったり長期入院したときは、多額な自己負担をしなければならないこともあります。このような場合の負担を軽くするために、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として、あとで現金で健康保険組合から支給されます。
高額療養費の算定は(1)各診療月ごと、(2)1人ごと、(3)各病院ごと(外来・入院別、医科・歯科別など)に行われます。
当健保では、高額療養費は医療機関からの診療報酬明細書(レセプト)をもとに自動で計算し、給付(還付)いたします。
したがって、被保険者からの申請は必要ありません。
診療月の約3カ月後に、給与同封(一部関係会社の方を除く)いたします。

法定給付
高額療養費
家族高額療養費
窓口自己負担額
(入院時の標準負担額を除く)
自己負担限度額
●自己負担限度額(平成27年1月以降)
区分 標準報酬月額 自己負担限度額
83万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
53万円以上83万円未満 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
28万円以上53万円未満 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
28万円未満 57,600円
低所得者 35,400円
  • ※低所得者とは、市町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者、または低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者と被扶養者が該当します。市町村民税非課税者の方は、健康保険組合にお申し出ください。
  • ※入院時の食事療養に要した費用は、高額療養費の対象となる費用に含まれません。
  • ※健康保険に加入する70歳以上の被保険者、被扶養者の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。
当組合の付加給付
一部負担還元金
(家族療養費付加金)
病院の窓口で支払った医療費(1ヵ月、1件ごと。(家族)高額療養費および入院時食事療養・生活療養にかかる標準負担額は除く)の80%から20,000円を差し引いた額 (100円未満は切り捨て)が支給されます。(算出額が1,000円未満の場合は不支給)
支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。
合算高額療養費
付加金
(本人・家族)
合算高額療養費が支給される場合に、その自己負担額の合計額(合算高額療養費および入院時食事療養・生活療養にかかる標準負担額は除く)の80%から1件当たり20,000円を差し引いた額(100円未満は切り捨て)が支給されます。(算出額が1,000円未満の場合は不支給)
支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。
  • ※標準報酬月額53万円以上(区分ア・イ)は、控除額20,000円が40,000円となります。

病院の窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき(限度額適用認定証)

医療機関窓口での支払いが自己負担限度額を超えるような場合、事前に当健保に申請しておいた「健康保険限度額適用認定証」(以下、認定証)を窓口に提示すると、高額療養費が現物給付され、支払いを自己負担限度額までにとどめることが可能になります。
」を記入していただき、事業所窓口経由で当健保に申請されると、申請書が届き次第、速やかに認定証を交付します。(市町村民税非課税の方は、申請書の様式が異なりますので、健康保険組合にお申し出ください)
医療機関でのお支払い前に認定証を提示していただくことが必要となりますので、医療機関で受診される前に、あらかじめ申請いただきますよう、お願いいたします。

※平成24年4月1日から、入院のみに適用されていた認定証が、外来診療にも適用されることになりました。従来の入院の場合と同様に外来診療を受けた場合についても、認定証を提示すれば、窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができるようになります。
(自己負担限度額を超えるような高額な薬剤費等がかかる場合などが該当します。)

必要書類
  • 提出先:事業所窓口部門経由、健康保険組合(任意継続被保険者は直接健保)

高額療養費と限度額適用認定証

限度額適用認定証は必ず申請しないといけないものではありません。
通常どおり3割(乳幼児は2割)負担で支払っていただいた場合は、自己負担限度額を超えた分が、上記記載のとおり、「高額療養費」として後日、当健保から自動的に給付されます。
したがって、認定証を提示した場合であっても、いったん窓口で3割負担分を支払い、後日給付を受けた場合であっても、最終的にその医療機関での診療に対して、自己負担される額は同じになります。