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法研関西健康保険組合

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立て替え払いをしたとき

保険証を持たずに受診したとき

旅先で急病になったり、交通事故で近くの病院にかつぎこまれたりした場合などで保険証を持っていないときは、とりあえず医療費の全額を自分で払わなければなりません。
この場合、あとで健康保険組合に申請して払い戻しを受けることになります。このような給付を療養費といいます。

療養費の場合、かかった費用の全額が給付されるとは限りません。というのは、健康保険組合が支給するのは、健康保険で認められている治療方法と料金に基づいて計算し、その7割相当額(義務教育就学前までは8割相当額)が支払われるからです。入院時の食事にかかる標準負担額は自己負担となります。
いずれにしても、療養費を請求するときは領収書と診療(調剤)報酬明細書が必要ですから、必ずもらっておいてください。

必要書類
  • 提出先:事業所窓口部門経由、健康保険組合(任意継続被保険者は直接健保)
  • 領収書
  • 診療(調剤)報酬明細書(医療機関でもらえます)
    • ※診療報酬明細書は診療明細書と異なります。必ず確認してください。

健康保険証を誤って使用したとき

資格を喪失した他の保険者の健康保険証で誤って受診し(資格喪失済の保険証を使用してしまった場合)、保険者負担割合分を他の保険者に返還した場合は、療養費を請求できます。

必要書類
  • 提出先:事業所窓口部門経由、健康保険組合(任意継続被保険者は直接健保)
  • 他保険発行の領収書
  • 診療(調剤)報酬明細書(他の保険よりもらえます)

治療用装具等を作成したとき(コルセット、小児弱視等の治療用メガネ、弾性着衣など)

治療上の必要があって医師により治療用装具の作成を指示された場合は、基準料金の7割(本人・家族とも)が支給されます。(義務教育就学前までは8割)
ただし、定められた耐用年数期間内は再支給できません。

<小児弱視等の治療用眼鏡の支給基準>
対象 9歳未満の小児の弱視、斜視および先天白内障術後の屈折矯正
注意 5歳未満の更新については、更新前の装着期間が1年以上あること。
5歳以上の更新については、更新前の装着期間が2年以上あること。
<弾性着衣の支給基準>
対象 リンパ節郭清術を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫
注意 洗い替えを考慮して2着を限度に支給
必要書類
  • 提出先:事業所窓口部門経由、健康保険組合(任意継続被保険者は直接健保)
  • ※添付書類は用紙に記載

はり・きゅう・あんま・マッサージの施術を受けたとき

2014年1月受療分より「受領委任払い」から「償還払い」に変更になりました。
療養費の申請には3カ月ごとに医師の同意を受けることとされていますが、2回目以降の医師の同意書については、実際に医師から同意を得ていれば、必ずしも同意書の添付は要しないこととされています。
この場合、請求書の同意記録欄の記載が必要です。

はり・きゅう
慢性的な疼痛を主症とする疾患で、医師による適当な治療手段がなく、はり師、きゅう師による治療(施術)により治療効果が期待できるものとしての医師の同意があれば、療養費の支給対象となります。
対象疾患は「神経痛」「リウマチ」「頸腕症候群」「五十肩」「腰痛症」「頸椎捻挫後遺症」の6病名のみです。
必要書類
  • 提出先:事業所窓口部門経由、健康保険組合(任意継続被保険者は直接健保)
  • 領収書(原本)と初療(初診)の場合は「医師の同意書」

【注意】
保険医療機関での治療、柔道整復師、あんま・マッサージとの重複受診はできません。
あんま・マッサージ
具体的な診断名によることはなく、筋麻痺・関節拘縮等を主症とする症状で、医療上必要があって行われたと認められるものに限り、療養費の支給対象になります。
必要書類
  • 提出先:事業所窓口部門経由、健康保険組合(任意継続被保険者は直接健保)
  • 領収書(原本)と初療(初診)の場合は「医師の同意書」

【注意】
  • はり・きゅうとの重複受診はできません。
  • 単に、疲労回復や慰安を目的としたマッサージは対象になりません。

柔道整復師の施術を受けたとき

骨折、不全骨折、脱臼、打撲、捻挫、肉ばなれのとき、健康保険でかかれます。
この場合、建前は本人が代金を支払いあとで払い戻しを受けることになっていますが、受領委任の協定ができているところでは、医師にかかるのと同じように保険証を持参してかかれます。骨折、脱臼については、医師の同意が必要です。

<健康保険が使える場合>
  • 外傷性の捻挫、打撲、挫傷
  • 応急時の骨折・脱臼(続けて治療を受けるには医師の同意書が必要)
<健康保険が使えない場合>
  • 疲労性の肩こり、腰痛、五十肩など
  • 眼精疲労や内科的原因による疾患(頭痛、肩こり、腰痛など)
  • 過去の交通事故等による頚部、腰部等の疼痛
  • 同じ部位の医療機関と整骨院・接骨院の両方での二重受診
  • スポーツなどによる肉体疲労・筋肉痛改善のためのマッサージ等
【注意】
  • 受領委任をされる場合は、『療養費支給申請書』をよく確認し、必ず自分で署名または捺印をしてください。
  • 平成22年9月1日から、柔道整復師(整骨院・接骨院)の領収証の無償交付が義務づけられました。領収証を必ず受け取りましょう。

受診照会について

健康保険組合では、被保険者のみなさまからお預かりしている大切な保険料を、公平かつ適切に運用し、医療費の適正化を図る一環として、柔道整復師(整骨院・接骨院)の療養費支給申請書の内容点検を実施しております。

その背景には療養費支給申請書の内容が、施術を受けた部位と異なった負傷部位で請求されていたり、まったく受診していないのに療養費が請求されていることがあり、実際の受診と相違している実態があるからです。
そのため、施術を受けた方々に照会文書を送り、負傷部位、施術内容、施術年月日等を確認させていただくことがありますので、「柔道整復師(整骨院・接骨院)での受診に伴う確認について」という文書が送られてきた場合は、回答期日までに必ずご返送くださいますようご協力をお願いいたします。

施術から支払完了までの流れ
施術から支払完了までの流れ